Етіологія і патогенез. Нирці властива рухливість трьох видів: а) респіраторна, яка пов'язана з дихальними рухами грудної клітки і передньої черевної стінки (амплітуда їх від 1,5- З до 3-5 см); 2) статична, що проявляється при переході людини з горизонтального у вертикальне положення чи навпаки (амплітуда 1-2 см); 3) пальпаторна, що визначається відстанню, на яку можна пересунути (вниз і медіальніше) нирку при пальпації (дорівнює 3-5 см). Якщо рухливість нирки перевищує згадані параметри, вона вважається патологічною (нефроптоз).
У виникненні патологічного опущення нирки відіграють роль численні чинники анатомо-фізіологічного і механічного, уродженого і набутого характеру. Провідну роль у виникненні нефроптозу відіграють зміни фіксуючого апарату нирки у поєднанні з дією чинників зовнішнього середовища. Фіксуючий апарат нирки складається з певних анатомічних утворень: зв'язок, судин, жирової капсули нирки, ниркової фасції. Стан нирки залежить і від анатомічних умов, тобто форми й глибини ниркового ложа, внутрішньоочеревинного тиску.
До патологічних чинників, які сприяють змінам зв'язкового апарату нирки і створюють умови для розвитку нефроптозу, належать: інфекційні захворювання, що знижують активність мезенхіми, травми (падіння з висоти, стрибки на ноги), несприятливі умови праці (зокрема, тривале стояння на ногах, вібрація), різке схуднення, часті роди, зниження тонусу м'язів передньої черевної стінки. Нефроптоз іноді буває одним із проявів спланхноптозу.
Нефроптоз спостерігається переважно у жінок (1:20) віком 25-40 років. Це пояснюється конституційними особливостями їх організму: таз у жінок ширший, ніж у чоловіків; навколохребтові западини не настільки заглиблені, особливо з правого боку, більш відкриті донизу і ширші в цьому місці. Внаслідок вагітності й пологів нерідко знижується тонус передньої черевної стінки.
При патологічних умовах нирка може значно опускатись і розміщуватись у різних відділах живота, надчеревній ділянці, в малому тазі. Правосторонній нефроптоз спостерігається в 5-6 разів частіше ніж лівосторонній. Це пояснюється нижчим положенням правої нирки і сильнішим зв'язковим апаратом лівої. Двостороннє опущення нирок відзначається в 15 % випадків цієї аномалії.
Нефроптоз може бути руховим і фіксованим. Крім того, нирка може повертатись навколо своєї поздовжньої чи поперечної осі. При повороті навколо поздовжньої осі бічний край нирки стає переднім чи навіть внутрішнім, а присередній - заднім чи навпаки. Якщо ж відбувається поворот навколо поперечної осі, то верхній кінець нирки відхиляється назад, а нижній - зміщується вперед (ретроверсія нирки чи навпаки). Верхній кінець нирки може опуститися вперед, а нижній назад (антеверсія нирки).
Симптоматика і клінічний перебіг. Розрізняють 4 стадії нефроптозу. При І стадії пальпується нижній кінець нирки, II - пальпується вся нирка, III - нирка опускається в таз і вільно переміщується в усі боки, IV - повертається (ротація) навколо поздовжньої чи поперечної осі.
У міру опущення і ротації нирки її судини витягуються й перекручуються при різкому повороті тулуба. Діаметр ниркової артерії зменшується в 1,5-2 рази, а довжина збільшується в 2-3 рази і більше. Це призводить до значного порушення гемо- і уродинаміки нирки, лімфовідтоку з неї. Звуження й натягання артерії спричинює ішемію нирки, а перекрут вени - венозну гіпертензію. Порушення відтоку крові й лімфи сприяє розвиткові пієлонефриту, а при двосторонній патології - недостатності нирок.
У разі опущення нирка звичайно рухлива і при переході тіла в горизонтальне положення займає своє звичне (фізіологічне) місце. Це рухомий нефропто'з. Якщо навколо нирки виникає спайковий процес, вона фіксується в патологічному положенні. Це фіксований нефроптоз, який може зумовити, особливо при фіксованому перегині сечовода, розширення чашечково-мискової системи (пієлоектопія, гідронефроз), а при порушенні відтоку сечі в нирці-утворення каменів.
У І стадії опущення нирки не супроводжується клінічними симптомами. Зі збільшенням зміщення нирки нефроптоз проявляється симптомокомплексом, який зумовлюється як власне опущенням нирки, так і патологічним процесом, що виникає у ній. Хворі звичайно скаржаться на періодичний тупий біль у поперековій ділянці, що посилюється при фізичному навантаженні, швидкій ході, піднятті важких речей. В горизонтальному положенні хворого біль зникає.
У міру зростання зміщення нирки (тобто у II стадії нефроптозу) з'являється біль по всьому животу, який поширюється у ділянку спини. Він є наслідком натягання нервових гілок воріт нирки і її ложа.
Короткочасний приступоподібний біль (ниркова колька) спостерігається у хворих на нефроптоз під час повороту нирки навколо її ніжки. Приступ болю часто супроводжується гематурією, еритроцит- і протеїнурією.
У III стадії нефроптозу біль стає постійним, що значно знижує працездатність хворих. У 13 % хворих на нефроптоз спостерігається також помірна гіпертензія, зумовлена порушеннями гемодинаміки.
Прогресування захворювання призводить до появи нових симптомів - ниркової кольки, гематурії, лейкоцитурії, піурії, втрати апетиту, головного болю, підвищеної втомлюваності, порушення функцій кишок, періодичного підвищення температури тіла. Ці симптоми свідчать про приєднання ускладнень - пієлонефриту, гідронефрозу, форнікальної кровотечі, артеріальної гіпертензії.
Функціональний стан нирок п ж І і II стадіях нефроптозу, як правило, не порушений. При III cтадії зниження функції нирок пов'язане з різними захворюванням!, що ускладнюють нефроптоз.
Діагностика грунтується на скаргах хворих, даних анамнезу, пальпації та рентгенологічного дослідження в горизонтальному і вертикальному положенні дворого. Основним методом дослідження е екскреторна урографія.(мал.5.2)Вона дозволяє встановити ступінь зміщення і функціональну здатність патологічно рухливої нирки. При повороті нирки навколо осі тінь її миски на пієлограмах вузька, чашечки вкорочені. Інколи чашечки прикриваються тінню миски, і тоді контури її невиразні або зовсім не визначаються. При нефроптозі часто виявляють перегини і скручування сечоводів, над якими визначається розширення їх, а також чашечково-мискової системи нирки.
Радіонуклідна ренографія і сканування дозволяють визначити положення і функцію опущеної і контрлатеральної нирок. Ниркова артеріографія, яку виконують в горизонтальному і вертикальному положенні хворого, дозволяє виявити не лише зміщення нирки, а й зміни відповідної ниркової артерії (довжину, діаметр, кут відходження). (мал.5.3)У разі нефроптозу стеноз ниркової артерії, що виявлений у вертикальному положенні хворого, зникає в горизонтальному.
Диференціальна діагностика нефроптозу передусім проводиться з дистонією нирки. Для цього виконують екскреторну урографію в горизонтальному і вертикальному положенні хворого, аортографію. У разі дистопії нирки сечовід укорочений, артерії відходять від аорти нижче, ніж у нормі.
Нефроптоз може бути проявом спланхноптозу. Для цього виявлення вдаються до дослідження органів травлення.
При диференціюванні нефротопозу з пухлиною основним діагностичним методом є аортографія.
Лікування хворих на нефротопоз може бути консервативним і хірургічним. Консервативне лікування доцільне при І стадії захворювання. Воно полягає в призначенні спазмолітичних і протизапальних лікарських засобів, носінні спеціального корсета, виконанні комплексу гімнастичних вправ для зміцнення м’язів передньої черевної стінки. При ускладненні нефроптозу (часто рецидивуючий хронічний пієлонефрит, сильний біль, що позбавляє хворого працездатності) показане хірургічне лікування. Метод фіксування нирки (нефропексії) можна розподілити на три групи:
аутопластичні: а) використання капсули нирки; б) зміцнення фасціальної піхви нирки; в) фіксування фасціальним та м'язовим клаптем; г) фіксування шкірним клаптем;
алопластичні;
поєднанні (з усуненням оклюзії ниркової артерії, пієлолітотомією та ін.).
Свого часу були поширені методи Федорова і Rivoir.(мал.5.4)
Найфізіологічнішою операцією фіксування опущеної нирки є нефропексія за Rivoir у модифікації Пителя-Лопаткіна. (мал.5.5)
Після люмботомії і оголення нирки виділяють поздовжній клапоть поперекового м'яза на ніжці завтовшки 1,5-2 см, завдовжки 15-20 см. Нижній його кінець проводять у тунель під фіброзною капсулою нижньої частини нирки і фіксують швами до капсули. Цим самим створюється нова зв'язка, яка утримує нирку в нормальному положенні із збереженням її фізіологічної рухливості.
У післяопераційний період хворого на два тижні укладають у ліжко з трохи піднятим нижнім краєм.
У дітей ефективним методом нефропексії є фасціо-плікація за методом Гораша.(мал.5.6)
Прогноз при своєчасному лікуванні сприятливий.