Желудочковая экстрасистолическая аритмия

Определение

Желудочковая экстрасистолическая аритмия – нарушение сердечного ритма, проявляющееся преждевременным возбуждением и сокращением сердца, обусловленное нарушением электрофизи-ологических свойств миокарда. Возбуждение обычно исходит из различных участков проводящей системы желудочков.

Этиология и патогенез

Основные этиологические факторы
· Функциональные желудочковые экстрасистолы (нейрогенные):
- неврозы,
- вегетативная дистония,
- шейный остеохондроз,
- обратимые формы дистрофии миокарда (дис-электролитная, гормональная, тонзилогенная и др.),
- употребление наркотических веществ (в т.ч. алкоголя, курение табака и др.),
- у молодых женщин (период менструации).

Органические ЖЭ:
· структурные изменения в сердце,
· электролитные нарушения: гипокалиемия, гипергликемия, задержка ионов натрия и воды, гипопротеинемия,
· тиреотоксикоз,
· тонзилогенная инфекция.

Основные патогенетические механизмы
Желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) возникают за счет двух механизмов:
- повторного входа (ге-еntгу),
- постдеполяризации.

Клиническая картина

- Ощущение сердцебиения,
- ощущения перебоев в работе сердца, толчков или «замирания»,
- дискомфорт в груди,
- ощущение нехватки воздуха,
- одышка, головокружение,
- синкопальные состояния.

Диагностика

Физикальные методы обследования
· Аритмия при аускультации сердца или при пальпации пульса.

Лабораторные исследования
· Общие анализы крови и мочи,
· определение электролитного баланса плазмы крови,
· биохимическое исследование крови (определение уровня общего холестерина, триглицеридов),
· определение уровней гормонов щитовидной железы, адреналина, ацетилхолина, моноаминооксидазы, холинэстеразы, показателей кислотно-щелочного равновесия.

Иструментальные и другие методы исследования
· ЭКГ в 12 отведениях:
- деформированные комплексы QRS: главный зубец направлен либо вверх, либо вниз, дистальная часть комплекса QRS расположена дискор-дантно к основному зубцу, длительность комплекса QRS составляет более 0,12 сек.,
- зубец Р на ЭКГ не обнаруживается,
- компенсаторная пауза может быть как полной, так и неполной.
· Ритмография.
· Суточный мониторинг ЭКГ.
· Пробы с физической нагрузкой (проба Мастера, степ-тест, велоэргометрия, тредмил).
· ЭхоКГ.
· Регистрация поздних потенциалов желудочков.
· Чрезпищеводная электрография.
· Эндокардиальное ЭФИ.
· Коронаровентрикулография.

Дифференциальная диагностика
- Предсердные экстрасистолы с абберантным комплексом QRS.
- Стволовые экстрасистолы.
- Блокада одной из ножек пучка Гиса.

Лечение

Показания для назначения антиаритмических препаратов (ААП):
· значительное увеличение количества экстрасистол на фоне прогрессирующего течения заболевания;
· частые, политопные, парные, групповые и ранние «R на Т» ЖЭ, которые являются угрожающими относительно перехода в пароксизмальную желудочковую тахикардию (ЖТ) и фибрилляцию желудочков (ФЖ);
· аллоритмия (би-, три-, квадригеминия), аритмия, которая возникает при заболеваниях, способствующих развитию аритмогенних эффектов (пролабирование створок митрального клапана, синдром удлиненного интервала QТ и тому подобное);
· возникновение или увеличение частоты эстрасистол во время приступов стенокардии или острого инфаркта миокарда;
· ЖЭ после прекращения приступа ЖТ и ФЖ
· экстрасистолы, которые возникают на фоне аномальных путей проведения (синдромов Вольфа-Паркинсона-Уайта и Кларка-Леви-Критеско).
Желудочковая экстрасистолия нуждается в лечении, если она возникает в острой стадии инфаркта миокарда, или субъективно плохо переносится, или в случае ее гемодинамической, либо прогностической значимости (частая групповая экстрасистолия у пациентов с органическим поражением миокарда).
· В условиях стабильной гемодинамики, средством выбора для купирования желудочковой тахикардии служит лидокаин, вводимый в/в болюсно в дозе 1-2 мг/кг (80-100 мг) в течение 3-5 мин., с возможной последующей поддерживающей капельной инфузией длительностью до 24-36 ч со скоростью 20-55 мкг/кг/мин (максимально – 4 мг/мин).
· При необходимости на фоне инфузии допустимо дополнительное струйное введение лидокаина в дозе 40 мг через 10-З0 мин. после первого болюса.
· Удлиненный интервал QT синусовых комплексов и увеличение его дисперсии служит показанием к усилению поддерживающей терапии капельным введением магния сульфата со скоростью 3-20 мг/мин.
· В дальнейшем возможен переход на профилактическое в/м введение лидокаина в дозе 2-4 мг/кг (160-200 мг; максимально – 600 мг, а при инфаркте миокарда – не более 300 мг) каждые 4-6 ч.
· При неэффективности лидокаина применение других антиаритмиков показано при сохранении стабильной гемодинамики и отсутствии нежелательных реакций (опасность коллапса и потенцирования аритмогенного действия антиаритмических препаратов), либо при невозможности проведения электроимпульсной терапии. В этих случаях вторым по значимости препаратом является новокаинамид в/в дробными дозами по 100 мг/5 мин. до восстановления синусового ритма или достижения насыщающей дозы (500-1000 мг).
· Препаратом выбора при желудочковой тахикардии типа «пируэт» и дополнительным средством при других видах желудочковой тахикардии (в том числе рефрактерных к терапии лидокаином и новокаинамидом) служит магния сульфат, вводимый в/в в течение 10-15 мин. в дозе 400-800 мг магния (20-40 мл 10% или 10-20 мл 20% раствора). При отсутствии эффекта проводится повторное введение через 30 мин. После достижения эффекта поддерживающая терапия заключается в капельном введении магния сульфата со скоростью 3-20 мг/мин в течение 2-5 ч.
· Электроимпульсная терапия.
Желудочковая тахикардия при нестабильной гемодинамике требует немедленной электроимпульсной терапии несинхронизированным разрядом дефибриллятора. Начальная энергия составляет 100-150 кДж с повышением при неэффективности первого разряда вплоть до 360 кДж. После восстановления синусового ритма проводится поддерживающая терапия капельным введением лидокаина.

Примечания

Критерии качества лечения:
- уменьшение общего количества экстрасистол за сутки больше чем на 75%;
- уменьшение количества парных и ранних экстрасистол на 90% и больше;
- полное устранение эпизодов желудочковой тахикардии;
- при полиморфной желудочковой экстрасистолии – уменьшение количества морфологических типов экстрасистол до 1-2.